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  • 幼儿基本信息
  • 幼儿姓名：
  • 性别：
  • 幼儿身份证号码：
  • 幼儿健康状况：
  • 既往病史：
  • 有无过敏史：
  • 是否多胞胎：
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  • 家庭信息
  • 父亲姓名：
  • 身份证号：
  • 联系方式：
  • 工作单位：
  • 是否接送：
  • 母亲姓名：
  • 身份证号：
  • 联系方式：
  • 工作单位：
  • 是否接送：
  • 其他监护人姓名：
  • 关系称谓：
  • 身份证号：
  • 联系方式：
  • 是否接送：
  • 幼儿户口所在地：
  • 紧急联系电话：
  • 家庭详细住址：
  • 是否建档立卡贫困户：
  • 是否外来务工人员随迁子女：
  • 是否现役军人、消防官兵子女：
  • 是否留守儿童：
  • 是否孤儿：
  • 是否残疾：
  • 资料上传
  • 01.幼儿出生证明
  •  
  • 02.户口本幼儿页
  •  
  • 03.户口本全户页
  •  
  • 04.其它证件材料
  •  
  • 监护人承诺书：

  • 本人郑重承诺，此表所填写的信息及上传的所有资料均真实有效。

  • 监护人（签字）：
  •  

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